医保付费制度改革对公立医院管理制度的要求

eyuyigoxi

摘要 医保付费制度改革已提上日程，根据即将实行的改革方案，在现阶段公立医院的现行模式的基础上，探讨医保付费制度改革对公立医院的影响；讨论如何将公立医院管理制度改革与之相衔接，以适应政策要求。
关键词 医保付费制度改革 公立医院 影响 管理制度改革 要求
随着新一轮医改制度文件的发布，我国基本医疗卫生制度也逐渐趋于完善，医保付费制度也逐渐普及。目前，我国常见的医保付费制度主要包括：按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务人次付费以及医保总额预付。其中医保总额预付制是较以往的按项目付费制度有很大不同，该制度是由政府医疗保险管理部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用、根据服务量和人均医疗费用，计算出医疗机构的年度费用标准。按此费用作为医疗机构预付定额的医疗费。总额预付是解决基金安全的一项实际可行的支付制度改革，通过“超标分担、结余留用”的激励约束机制，充分调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性，从而达到控制医疗费用过快增长、提高基本医疗保险基金使用效率，更好地保障参保人员的权益。
1.医保付费制度改革的必然性
国务院2009年3月提出《关于深化医药卫生体制改革的意见》，要求完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。现阶段，我国已基本实现社会基本医疗保险保障全覆盖，同时参保人员的待遇快速提高，包括封顶线提高、报销比例提高、建立居民医保门诊统筹、建立大病保险等等。与此同时，社会基本医疗保障的筹资增长相对缓慢，缴费基数增长率慢于社会平均工资增长率。
人社部2011年6月提出《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。国务院2012年3月颁布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，加大医保支付方式改革力度，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情况列入医保分级评价体系。
人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的，可调节的只有医疗服务行为。医疗保险调控医疗服务行为的重要手段是支付制度。所以，从上述各层面，医保付费制度改革是必然的结果。
2.温州医保付费制度改革方案内容
温州市人民政府于2012年颁布《温州市医疗保险支付方式改革实施方案》，按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，对在医疗机构发生的医疗费用实行总额预算管理。积极引导医疗机构建立自我管理、自我约束的良性机制，从而合理、有效地利用医药卫生资源。
具体内容如下：各医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。
每年5月底前，医保经办机构应根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的年度预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。
医保经办机构对医疗机构采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费。
医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的年度预算总额内，经审核后采用按项目付费的方式预拨。以按病种付费、按人头付费、按人次付费等为辅的复合方式结算。
每年5月底前，医保经办机构根据各医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。同时需要对参保人员的自费率进行评估。
每年5月底前，医保经办机构应对上年度各医疗机构发生的医疗费用进行清算。
建立由市人力资源和社会保障局牵头，市发改委、市财政局、市卫生局等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议机制，各县（市）建立相应机制。
由上述内容可知，温州市医保付费制度改革采取的是总额预算的模式。付费方（医保机构）向医疗服务提供方（医疗单位）支付一笔定额费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。付费方确定某个地区医疗总支出，由各医疗机构按一定规则分配。
3.温州医保付费制度改革对公立医院的影响
温州市医保付费制度改革的出发点是控制医保基金支出问题，与定点医疗机构风险共担；采取的方法是在原来次均定额的基础上进行演变，次均定额加上“人头/人次比”控制，以降低医疗标准。
3.1从医院自身角度带来的影响
在新医保制度下，医院经济效益面临新的挑战与问题：医院收入增长幅度明显下降，利润空间进一步缩水。改革对于医院而言，既是发展的机遇，也是转变经济效益的挑战。当前，随着新医保的不断深入，医院收入增长下降，过去存在的利润空间在新医保下不断缩水。此外，实施新医保改革之后，医疗市场的竞争性日趋激烈，医疗市场已由过去的“卖方市场”转为“买方市场”[1]。进而，在这一主体角色的转变之下，经济效益受到影响。
同时，医保与医院计算方式不对等，医保基金存在滞后性。从新医保政策实施以来，医院就面临这么一个尴尬，即医保与医院计算方式存在不对等性，对医院收入造成一定的影响。当前，医院与社保部门的结算存在较大的问题：首先，需要针对不同的参保对象、缴费基数，进行合理分配偿付比例；其次，进一步对疑难杂症、单病种进行细化。于是，医院财务管理将面临更多的工作转变，并且医保基金的滞后性，也阻碍了医疗事业的收入及可持续发展。
3.2从政策实施衍生出现的影响
在新医保制度下，对有效控制医保费用增速，确保基金收支平衡方面一定会取得积极的结果[2]，也将提高医院主动控费意识。但同时很多环节也会因新政实行衍生出新的问题：如将对患者医疗服务需求变化、医院服务能力变化、医疗服务改善、医院扩张等带来消极影响，医院在总额控制的前提下，新技术新项目的开展会更好谨慎，把总额定到医院，将打击医疗机构增加服务供给、提高服务质量的积极性。甚至还可能出现推诿病人、向患者转嫁费用等负面问题（3倍以上均次费用单独核算、人头人次比指标的引进已解决可能出现的推诿重病人、分解住院的问题）。
4.温州医保付费制度改革对公立医院管理制度改革的要求
支付制度改革的目的，是发挥其对医疗服务行为的激励和约束并存的机制性作用，控制费用不合理增长，提高服务绩效和质量，对医生服务行为产生机制性作用的不仅仅是支付制度，还包括医疗服务管理的其他制度发挥支付制度的机制性作用，必须改革医疗服务提供体系的以下管理制度：打破政府垄断、公立医疗机构一统天下的格局，建立多元化医疗服务提供体系；建立医生自由开业、执业制度；医生分配制度改革，建立与支付制度相适应的、对医生控制成本有激励的分配制度；医药价格制度改革，建立医疗保险代表需方与医药服务提供者谈判的价格形成机制，形成以不同付费方式为基础的多元价格体系；公立医疗机构改革，建立符合市场经济规律的管办分开的医疗机构内部管理制度和运行机制。
对医院内部管理来讲，要适应医保付费制度改革，医院自身管理制度改革迫在眉睫。
4.1制定预算
预算是医疗保险费用支付管理的第一环节，建立健全预算管理办法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要内容，从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算。预算是一个完整的体系，既要有地区总预算，也要有各类分预算。对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，不是所谓的“总额预付”付费方式，也不是所谓的“费用包干”，预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算，还包括在执行过程中的监督和调整，以及年底的预算执行考核和预、决算分析处理。
4.2要改进医院内部医保工作
对于医疗保险制度，要解决改善存在的问题，医院医保管理工作人员对政策的理解十分重要。医院医保工作者要对医疗保险制度进行宣传，同时在医院中又在执行这一政策，对于有些患者，医院内部医保工作者的宣传讲解就成为他们透彻了解医保制度的力量。对于这些工作人员工作内容的特殊性，就要求他们要对医疗保险制度的政策、文件进行深刻的领悟，更要对心颁布的政策及时学习，以便对政策的执行宣传。充分了解政策后，才能对这些制度进行准确的实施，保证工作有条不紊的发展，有效、合理的控制医疗费用的增长。
4.3制定相应的政策，完善管理制度
在内部管理方面，要加强政策的执行力度，防止对各种特殊定额的漏报。在新医改的大背景之下，创新无疑是医院提高经济效益的重要出路口。进一步完善内部激励机制。基于完备的激励机制，不仅有助于调动医院上下的积极性，而且可以进一步实现职责全的明确化，避免因人为因素而出现利益失衡的问题；构建良好的协作与沟通机制，实现优势互补，提高各科室间的工作效率，实现经济效益上的互利共赢；进一步规范医疗收费行为。混乱的收费行为，不仅不利于医疗事业的发展，反而影响到医院的经济效益。对此，应规范医疗收费行为，并逐步建立起良好的行业作风。这样一来，医院不仅可以获取良好的社会声誉，而且为自身的可持续发展创造了良好的内外条件。
4.4树立精细化的成本核算理念，强化管理制度创新，降低医疗成本
新医保对医院核算有了更高的要求，为适应新医改政策，医院应强化核算意识，严格经济核算。医院应进一步强化核算意识，并逐步建立起完善的医疗成本核算制度，提高医院核算的有效性；为降低医疗成本，应优化资源配置与利用，减少不必要的资源浪费，如提高床位的适应率或合理搭配药物等，都是降低医疗成本的科学做法。
同时，医保管理纳入医院质量与安全管理成效管理系统、利用医院信息化手段推进医保管理的规范化科学化等。
5.结语
综上所述，随着改革开放的不断深入，深化医疗保险制度改革，是做好民生建设的重要内容之一。当前，在新医保政策之下，医院经济效益受到一定的影响。对此，如何立足于新医保政策，提高医院经济效益，是医院可持续发展的重要支撑。在笔者看来，提高医院经济效益，应做到：第一，优化医院内控机制；第二，强化管理制度创新；第三，强化核算意识。
参考文献：
[1]唐玉琴.浅议新医保下提高医院经济效益的应对措施[J]. 经营管理者，2014 （6中）203
[2]郑树忠.上海医保付费制度改革回顾与展望[J].中国医疗保险，2014 ，6 ：37-39