《诊断学》 第三章 临床诊断的内容和格式

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第三章临床诊断的内容和格式

（一）诊断的内容与格式

诊断是医生制订治疗方案的依据，它必须是全面概括且重点突出的综合诊断。诊断内容包括：

1．病因诊断根据临床的典型表现，明确提出致病原因。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内容。

2．病理解剖诊断对病变部位、性质、细微结构变化的判断，如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等。其中有的需要组织学检查，有的也可由临床表现联系病理学知识而提出。

3．病理生理诊断是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。

4．疾病的分型与分期不少疾病有不同的分型与分期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功能代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗选择的指导作用。

5．并发症的诊断是指原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。

6．伴发疾病诊断伴发病是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等。

有些疾病一时难以明确诊断，临床上常常用主要症状或体征的原因待诊作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、黄疸原因待诊、血尿原因待诊等，对于待诊病例应尽可能根据临床资料的分析和评价，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。如发热原因待诊：①伤寒；②恶性组织细胞病待排除。黄疸原因待诊：①药物性肝内胆汁淤积性黄疸；②毛细胆管型肝炎待排除。对“待诊”病人提出诊断的倾向性有利于合理安排进一步检查和治疗，并应尽可能在规定时间内明确诊断。如果没有提出诊断的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。

临床综合诊断传统上应写在病历记录末页的右下方。诊断之后要有医生签名，以示负责。

临床综合诊断内容和格式举例如下：

例1 诊断：1．风湿性心瓣膜病

二尖瓣狭窄和关闭不全

心房纤维颤动

心功能Ⅲ级

2．慢性扁桃体炎

3．肠蛔虫症

例2诊断：慢性支气管炎急性发作

慢性阻塞性肺气肿

慢性肺源性心脏病

肺心功能失代偿期

肺性脑病

室性期前收缩

龋齿

（二）诊断书写要求

1．病名要规范，书写要标准人类所有的病伤名目繁多，诊断书写要规范。要将诊断写全，特别是修饰词和限定词不能省略；一定要把疾病的部位写具体，避免出现笼统的诊断。

2．选择好第一诊断世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤和情况时，需选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为病例首页的主要诊断；将导致死亡的疾病作为第一诊断。

3．不要遗漏那些不常见的疾病和其他疾病的诊断

4．病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、

慢性的、继发的、他科的疾病写在后面（见综合诊断格式举例）。

（潘祥林）